Лікування та профілактика ожиріння в дітей
Ожиріння ― патологічне збільшення маси тіла за рахунок надмірного накопичення жирової тканини, є самостійним хронічним захворюванням і водночас ― найважливішим чинником ризику інсулінонезалежного цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, атеросклерозу, жовчнокам’яної хвороби та деяких злоякісних новоутворень. Докази причинно-наслідкового зв’язку ожиріння з серйозними метаболічними порушеннями і серцево-судинними захворюваннями визначають важливість цієї проблеми для сучасної охорони здоров’я і дозволяють говорити про ожиріння як серйозну загрозу громадському здоров’ю.
10 фактів, які потрібно знати про ожиріння
1. В Європі поширеність ожиріння досягла масштабів епідемії. За останні два десятиліття вона збільшилась втричі. На ожиріння страждають приблизно 150 мільйонів дорослих (20% населення) та 15 мільйонів дітей і підлітків (10% цієї категорії населення). Сьогодні в більшості країн від 30 до 80% дорослих мають надмірну масу тіла. Значні відмінності трапляються не тільки між країнами і всередині окремо взятих країн, але і між регіонами, соціальними групами чоловіками і жінками і між віковими групами. Проте, практично у всіх частинах регіону показники поширеності ростуть.
2 Велику загрозу ожиріння представляє для дітей. Надмірна маса тіла в Європейському регіоні є найпоширенішим порушенням здоров‘я дітей. На даний час надмірну масу тіла мають близько 20% дітей, і третина з них страждають від ожиріння. У цих дітей набагато вище ризик розвитку діабету 2 типу, гіпертензії і порушень сну, а також виникнення проблем психосоціального характеру. Але найбільшу тривогу, мабуть, викликає те, що у них надзвичайно велика вірогідність залишитися огрядними і в дорослому віці і захворіти тяжчими захворюваннями, результатом яких буде скорочення тривалості та погіршання якості їх життя. Харчові звички і звички відносно фізичної активності формуються в дитинстві та зберігаються на все життя.
4. Суспільство несе величезні витрати на хворих із ожирінням. Це 6% від усіх витрат на охорону здоров`я в Європейському регіоні. Є також і непряма ціна, яка як мінімум у два рази вище, – вона пов`язана зі смертю людей, зниженням продуктивності праці та супутньою втратою доходів. Наприклад, в Іспанії загальні витрати, які відносять на рахунок ожиріння, оцінюються сумою 2,5 мільярдів євро в рік. Дані, одержані в США показують, що річні витрати на медичну допомога людям, які страждають на ожиріння, на 36% вище, ніж витрати на допомогу тим, хто має нормальний індекс маси тіла (ІМТ). Огрядні люди також частіше пропускають роботу по хворобі. Нарешті, потрібно враховувати і інші соціальні витрати, такі наприклад, як знижена успішність у школі та дискримінація на роботі.
5. У більшості країн ожиріння найбільш поширено серед соціально неблагополучних верств населення, що характеризуються нижчим рівнем доходів, освіти й доступу до медичної допомоги. Люди, що знаходяться в несприятливих умовах життя, стикаються з цілим рядом обмежень структурного, соціального, організаційного, фінансового характеру тощо, що заважають їм зробити вибір на користь здорового харчування та фізичної активності. Так, у Франції порція фруктів і овочів з енергетичною цінністю 100 калорій містить приблизно в п`ять раз більше харчових речовин, але і коштує в п`ять раз дорожче, ніж еквівалентна (по калорійності) кількість інших харчових продуктів. У менш забезпечених людей зазвичай більш обмежений доступ до спортивно-оздоровчих об‘єктів, вони живуть у таких кварталах або районах, які зазвичай менш сприятливі для фізичної активності.
6. Епідемія ожиріння носить комплексний характер. Структуру сучасного суспільства, соціальну і економічну політику і соціально-економічний розвиток суспільства (коли все більше людей живуть у великих і малих містах, їздять на машинах, на роботі сидять за комп`ютером, купують більше генномодифікованих харчових продуктів і напоїв тощо) визначають терміном "середовище, що сприяє ожирінню", тобто середовище що заохочує таку поведінку, при якій зростає ризик ожиріння. У Європейському регіоні у великих і малих містах проживають дві третини населення, і це число неухильно росте. Тому марно і неправильно звинувачувати в надмірній масі тіла або в ожирінні тільки окремих людей.
7. В останні десятиліття значно змінилися харчові звички і поведінка людей. У середньому жінці для підтримання маси тіла необхідно отримувати на добу 2000 ккал, чоловікові – 2500 ккал. У 1961 році кількість спожитих калорій із розрахунку на одну людину на добу складало 2300 ккал. До 1998 року ця кількість зросла до 2800 ккал, а приблизно до 2015 року може скласти більше 3000 ккал. Із часом також знизилися ціни на харчові продукти: у період з 1960 по 2000 р. реальна ціна рису, пшениці, кукурудзи, жиру і цукру впала приблизно на 60%. На початку 20 століття люди з‘їдали в рік менше 5 кг цукру. Сьогодні в Європі споживання цукру зросло до 40-60 кг на рік. У той же час люди їдять недостатньо фруктів та овочів. Дослідження, проведене нещодавно ВООЗ в Європейському регіоні, показало, що щодня фрукти споживають всього 30% хлопчиків і 37% дівчаток віком 13-15 років. Проте, оскільки кількість продуктів харчування збільшилася, то в цілому люди їдять більше.
8. У Західній Європі як мінімум дві третини дорослих мають недостатню фізичну активність. ВООЗ рекомендує, фізичну активність помірної інтенсивності принаймні 30 хвилин на день. Це може бути швидка ходьба, їзда на велосипеді, ігри, робота по господарству, робота в саду або городі, танці або підйом по сходах пішки, а також заняття спортом. Дітям необхідно займатися різноманітними фізичними вправами не менше 60 хв на день. Середовище, в якому живуть люди, – дома, в школі, на роботі тощо – часто не дозволяє їм бути фізично активними. У той же час 50% поїздок в автомобілі в Європі здійснюються на відстань менше 5 км – це відстань яку можна проїхати на велосипеді за 15-20 хвилин або пройти швидким кроком за 30-50 хвилин.
Окрім цього, проведені нещодавно дослідження у Данії і Великобританії показали, що регулярна фізична активність помірної інтенсивності може продовжити життя людини на 3-5 років.
9. Стратегії, направлені на контроль епідемії, повинні заохочувати як здорове харчування, що пропагує зменшення споживання жирів та цукру і збільшення споживання фруктів та овочів, так і підвищення рівнів фізичної активності. У магазинах і в їдальнях необхідно зробити дешевшим і доступнішим вибір здорової їжі. Не слід пропагувати і рекламувати харчові продукти і напої з високою енергетичною цінністю, потрібно замінити їх новими продуктами з кращими харчовими якостями. За допомогою програм пропаганди здорового способу життя, необхідно створювати умови для підвищення фізичної активності у повсякденному житті, як, наприклад, активні способи пересування. Ці заходи повинні охоплювати всі прошарки населення та підтримуватися місцевою та центральною владами.
10. ВООЗ підтримує зусилля країн, направлені на вирішення проблеми ожиріння. У 2004 році держави-члени прийняли Глобальну стратегію щодо режиму харчування, фізичної активності і здоров`я, метою якої є покращання здоров`я населення за рахунок здорового харчування та фізичної активності. У стратегії йдеться про підтримання сільського господарства, приділяється увага системам обстеження і моніторингу здоров‘я населення і розповсюдженню інформації серед них (роз‘яснення про властивості продуктів і їх маркування).
Міжнародна група дослідників виявила три мутації, пов'язані з високим ризиком розвитку ожиріння в ранньому віці. На думку вчених, виявлені ними нові генетичні чинники ризику в сукупності можуть відповідати приблизно за 50% випадків тяжкого ожиріння.
Одна з них локалізується поблизу від гена PTER (його функція до цього часу невідома) і, за підрахунками авторів дослідження, пов'язана приблизно з кожним п'ятим випадком ожиріння в дітей і з третиною випадків тяжкого ожиріння серед дорослих європейців. Друга мутація розташована в гені NPC1, що контролює апетит. За підрахунками вчених, вона пов'язана приблизно з 10% дитячого ожиріння і з 14% ожиріння в дорослих. Нарешті, третя мутація пов'язана з геном МАF, що контролює продукцію гормонів інсуліну і глюкагону. З її наявністю автори пов'язують 6% випадків ожиріння в дітей і 16% випадків тяжкого ожиріння в дорослих.
Існує велика кількість інструментальних методів, що дозволяють визначати вміст жирової тканини (біоелектричний імпеданс, двоенергетична рентгенологічна абсорбціометрія, визначення загального вмісту води в організмі), але їх використання в широкій клінічній практиці себе не виправдовує. Більш практичним і простим методом скринінгу на ожиріння є розрахунок індексу маси тіла (ІМТ), що відображає співвідношення між вагою і зростом (вагу в кілограмах ділять на квадрат зростання в метрах):
· менше 18,5 – дефіцит маси тіла;
· 18,5-24,9 – нормальна маса тіла;
· 25-29,9 – надлишкова маса тіла;
· 30-34,9 – ожиріння I ступеня;
· 35,0-39,9 – ожиріння II ступеня;
· >= 40 – ожиріння III ступеня.
Доведено, що навіть помірно підвищений ІМТ призводить до розвитку гіперглікемії, артеріальної гіпертензії та небезпечних ускладнень. Водночас визначення ІМТ – це досить проста маніпуляція, яка забезпечує своєчасність профілактики цих станів.
Обвід талії (ОТ) також важлива в оцінці абдомінального ожиріння. Багато дослідників вважає, що цей показник відіграє навіть більшу роль у прогнозі серцево-судинних ускладнень і особливо цукрового діабету. Абдомінальне ожиріння характеризується особливим відкладенням жирової тканини у верхній частині тулуба в ділянці живота.
Абдомінальне ожиріння відзначають при ОТ > 102 см для чоловіків і > 88 см для жінок (згідно з жорсткішими критеріями – > 94 см для чоловіків і > 80 см –для жінок).
Попередження ожиріння ― це заходи первинної профілактики, які проводять серед здорових людей. Вони найбільш ефективні, коли спрямовані на все населення в цілому. Основою є принципи здорового харчування. Медичним працівникам у цих заходах належить провідна і координуюча роль.
Первинну профілактику ожиріння необхідно проводити: при генетичній і сімейній схильності, при схильності до розвитку захворювань, супутніх ожирінню (цукрового діабету 2-го типу, артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця), за наявності чинників ризику метаболічного синдрому, особливо в жінок при ІМТ>25кг /м2.
Вторинна профілактика також вимагає активної участі лікарів. Залучення ними дієтологів, нутриціологів, ендокринологів має сприяти ранньому виявленню ожиріння та попередженню його наслідків і ускладнень.
При зниженні маси тіла в осіб з надлишковою вагою і ожирінням зменшується задишка під час фізичного навантаження, підвищується фізична працездатність, спостерігається гіпотензивний ефект, покращуєтсья настрій, працездатність, сон, що в цілому підвищує якість життя хворих. Одночасно зменшуються дисліпідемії, а при наявності цукрового діабету знижується рівень цукру в крові. Отже, в результаті зниження маси тіла відбувається покращання прогнозу життя і зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань.
Основою методу зниження надмірної маси тіла є збалансований за калорійністю раціон харчування. Необхідно пояснити пацієнтові правила збалансованого харчування як щодо калорійності, так і його складу. Залежно від вираженості ожиріння і з урахуванням стану пацієнта та його професійної діяльності призначають гіпокалорійну дієту на 15-30% нижчу від фізіологічної потреби.
Пацієнтів необхідно навчити розрізняти низько-, помірно- і висококалорійні продукти. Продукти, що рекомендують до споживання без обмеження, мають забезпечити відчуття насичення (нежирні сорти м’яса, риби), задовольнити потреби в солодкому (ягоди, чай з цукрозамінником), створити відчуття наповнення шлунку (овочі). Раціон харчування слід збагачувати продуктами з ліполітичними властивостями (огірки, ананаси, лимон) і які збільшують термогенез (зелений чай, негазована мінеральна вода, морепродукти).
На підставі індивідуального діагнозу складають раціональні схеми лікування і визначають прогноз захворювання. При цьому слід забезпечувати потреби організму, що росте. У дієтичному лікуванні ожиріння в дитячому віці рекомендуються такі принципи:
- дієтотерапія повинна бути тривалою;
- зниження маси тіла треба забезпечувати впродовж тривалого часу;
- дієтотерапія не повинна порушувати фізичний і психічний розвиток дитини та перешкоджати нормальним фізичним навантаженням;
- їжа має забезпечувати достатнє насичення, бути смачною і різноманітною.
Режим харчування. У нормі в дитини підвищений апетит спостерігається зранку, коли в основному розпадається енергетичне депо внаслідок переважання процесів катаболізму над процесами анаболізму для забезпечення активності дитини впродовж робочого дня. У тих випадках, коли батьки дають дітям більшу частину денного раціону в другу половину дня, в дітей апетит підвищується саме у вечірній час. А в цей період доби відбувається накопичення енергії та відкладання жиру у депо, особливо у дітей зі спадковою схильністю до ожиріння.
Адекватність харчування. Дотримання принципу енергетичної адекватності передбачає відповідність між кількістю калорій, що витрачається людиною протягом доби та тією, що надходить в процесі споживання їжі. Відсутність такої відповідності через переїдання може стати причиною розвитку ожиріння. Неадекватність харчування, що супроводжується накопиченням жиру виражається формулою:
Накопичення жиру = поступання калорій - розхід енергії (основний обмін + робота) - ріст.
У шлунку є чутливі нервові закінчення, пов’язані з ЦНС, які відключаються лише при заповнені шлунку їжею. Шлунок подібний на ґумову кульку, яку при кожному накачуванні повітрям неможливо повернути до початкового розміру. Тому кожний наступний прийом їжі буде вимагати більшого насичення об’ємом їжі. Приблизно така схема розвитку підвищеного апетиту, наслідком якого є відкладання жиру в депо.
Збалансованість харчування передбачає оптимальне співвідношення поживних речовин (білки, жири, вуглеводи), вітамінів та мінеральних речовин, що надходять у організм дитини. Співвідношення б : ж : в = 1 : 1 : 3 в молодшому віці та 1 : 1 : 4 у старшому віці дітей.
Жирова тканина не є просто баластною, інертною тканиною. Вона досить активна і, навіть, «агресивна». Її «агресивність» проявляється у високій здатності утворювати нову кількість жиру. Вона жадібно поглинає жир із крові в тій більшій кількості, чим більше його надходить у кров і, до того ж, утворює новий жир із надлишку вуглеводів. Кожна жирова клітина може збільшуватися у будь-якому віці. До того ж в процесі схуднення вони не зникають, а лише зменшуються в розмірах. З утворенням нового жиру жирові клітини знову наповнюються, як кишеньки до певного критичного об’єму, після чого відбувається процес утворення нових жирових клітин.
Розвиток ожиріння через порушення основних принципів та режиму харчування ускладнюється особливостями перебігу обмінних процесів у дітей. Саме у дітей відмічається висока засвоюваність вуглеводів (98-99%) починаючи з перших тижнів життя, яка зберігається і в дітей старшого віку. Цей відсоток є значно меншим у дорослих людей. У періоди «витягування» дитини (7-8р.; 12-15р.) трапляються піки засвоєння вуглеводів.
До програми зі зниження маси тіла необхідно включати не тільки дієтичну корекцію, а й обов’язкові аеробні фізичні тренування, що дозволить підвищити або зберегти якість життя пацієнтів. Найбільш ефективні втручання, спрямовані на корекцію ожиріння, охоплюють поєднання активних консультацій з корекції харчування, дієти і вправ з поведінковими стратегіями, спрямованими на те, щоб допомогти пацієнтові набути відповідних навичок.
Тривалість та інтенсивність вправ залежить від стану серцево-судинної системи. Обов’язкові обстеження пацієнта, визначення толерантності до фізичних навантажень. Найбільш доступним і простим методом фізичної активності є дозована ходьба або дозований біг у помірному темпі. При цьому особливо важлива регулярність занять, що вимагає вольових зусиль і психологічного настрою.
Показано, що фізична активність призводить до помірного підвищення енерговитрат і сприяє зміні енергетичного балансу. Але іноді фізичні навантаження при безсумнівній користі не дають значного зниження маси тіла, що пояснюється перерозподілом вмісту жирової маси (вона зменшується) у бік зростання м’язової маси. Однак, незважаючи на невелике загальне зниження маси тіла при підвищеній фізичній активності, зменшується кількість вісцерального жиру, що надзвичайно важливо для зниження ризику розвитку супутньої патології та покращанню прогнозу життя огрядних хворих.
Як первинна мета пропонується зниження маси тіла на 10% впродовж 6 місяців. Практично в 95% випадків не вдається на тривалий час знизити масу тіла, оскільки ожиріння сприймається багатьма пацієнтами і, на жаль, лікарями також, швидше як косметична, а не медична проблема. Ось чому більшість огрядних пацієнтів проводять самолікування. За даними Міжнародної групи з боротьби з ожирінням (IOTF), кожен третій пацієнт, що страждає на ожиріння, намагається самостійно знизити масу тіла, але без істотного ефекту.
Не до кінця усвідомлюється і те, що лікування ожиріння, як, до речі, і лікування будь-якого іншого пацієнта на те чи інше хронічне захворювання, повинно носити безперервний характер. Тобто комплекс заходів, спрямованих на активне зменшення надлишкової маси тіла, ні в якому разі не повинен закінчуватися поверненням пацієнта до звичайного для нього і його сім’ї харчування і способу життя. Він має плавно переходити до комплексу заходів, спрямованих на підтримку досягнутого результату.
Можливість вживання препаратів анорексигенної дії допускається лише дітям старшим 6 років і тільки з дозволу лікуючого лікаря (!). Препарати на основі ефедрину чи гормону щитоподібної залози в дитячому віці неприпустимі. Препарати щитовидної залози можуть призначатися лише за умови її недостатності, яка, проте, нерідко має прихований характер і повинна цілеспрямовано виявлятися. Один з важливих моментів профілактики ожиріння – захист дитини від надлишкового зростання маси тіла вже на етапі його внутрішньоутробного розвитку. Мова про раціональне харчування жінки з урахуванням нормальних показників зростання маси її тіла протягом вагітності. (контроль цього показника здійснюється, як правило, впродовж 6 місяців до пологів). Для організації профілактики ожиріння важливо враховувати фактори ризику народження дітей з великою масою тіла. Встановлено, що характерною особливістю дітей, народжених з масою 4500 г і більше, є схильність до ожиріння в 3-хрічному віці.
Чинником профілактики ожиріння є метод раннього прикладання дитини до грудей, що сприяє збереженню природнього вигодовування.
Формування в дитини правильної харчової поведінки і раціонального рухового режиму, які повинні бути важливими компонентами виховання, ― це важливий засіб попередження захворювання.
Необхідно редукувати надлишкову масу тіла у дитини до вступлення її в пубертатний вік. У пацієнтів старшого віку, у яких завершуються процеси росту, виявляється менше шансів “направити в ріст” надлишкову енергію, що міститься в жировій тканині.
1. Регулярна оцінка маси тіла всіх пацієнтів, визначення обводу талії. Якщо ці показники в межах норми або знижуються, слід проінформувати пацієнта і схвалити його поведінку.
2. Оцінка характеру харчування і харчових звичок, прогностично значущих для розвитку ожиріння, яку бажано проводити всім пацієнтам, незалежно від величини ІМТ.
3. Інформування пацієнтів про шкоду надмірної маси тіла, особливо про ризик розвитку серцево-судинних захворювань.
4. Пацієнтам з ІМТ вище 30 необхідно рекомендувати зниження маси тіла до 27 і нижче як довгострокову мету. При цьому зниження маси тіла має становити не більше 0,5-1 кг на тиждень. Якщо зміни харчування недостатньо ефективні, рекомендують введення низькокалорійної дієти.
5. Постійне спостереження і підтримка пацієнта під час лікування ожиріння. Бажано кожного тижня або хоча б раз на два тижні повторно вимірювати ІМТ, перевіряти щоденник харчування, висловлювати пацієнтові схвалення та заохочення, спостерігати за збільшенням рухової активності та фізичних навантажень.
Матеріал підготувала
асистент кафедри педіатрії та
медичної генетики, к.мед.н.