СПІНАЛЬНА М`ЯЗОВА АТРОФІЯ У ДІТЕЙ

Спінальні м`язові атрофії (СМА) - група тяжких спадкових генетично-детермінованих захворювань, які характеризуються прогресуючою дегенерацією мотонейронів передніх рогів спинного мозку та призводять до прогресивного розвитку слабкості м`язів та їх атрофії. Вперше СМА описали у 1891 р. Werdning та у1892 р. Hoffmann. У 1995 р. Hahnen локалізував ген SMN відповідальний за розвиток хвороби.

Поширеність усіх форм СМА -1:6-10 тис немовлят. Носієм захворювання є кожна 40-60 людина. Тип успадкування СМА автосомно-рецесивний (АР), автосомно-домінантний (АД), Х-зчеплений; співвідношення статей Ч1:Ж1. Найбільш часта форма – рання дитяча з АР-типом успадкування.

Генетичні зміни картовані у хромосомній ділянці 5q11.2-q13.3 із залученням гена SMN1. Делеції 7-го та 8-го екзонів гену SMN виявлені у хворих СМА з частотою 80-98% залежно від типу СМА чи етнічної приналежності. У 27-37% хворих СМА виявлені гомозиготні делеції 5-го і 6-го екзонів гену NАIР. У випадку СМА стається мутація гена, що відповідає за SMN-білок, який підтримує нормальне скорочення м`язів та контролює рух кінцівок, мускулатури органів черевної порожнини, голови, шиї, дихальних м`язів. 95% СМА пов’язані із мутаціями в гені SMN1.

Для зручності доцільно виділяти дві основні групи СМА – ізольовану та поєднану. До ізольованих відносяться форми, єдиною клінічною ознакою яких є ураження передніх рогів спинного мозку. До поєднаних – рідкісні клінічні варіанти, які характеризуються поєднанням периферичного кволого парезу з іншою неврологічною симптоматикою або ураженням інших органів та систем.

Клінічними критеріями СМА є симетрична м`язева гіпотонія та гіпотрофія, фасцикуляції різних м`язевих групп, гіпо- та/або арефлексія з м`язів кінцівок, відсутність чутливих, мозочкових та інтелектуальних розладів. Патогномонічних змін при СМА немає.

Клінічні форми визначаються на основі критеріїв порушень функцій руху та часу маніфестації захворювання. Основні типи СМА:

- СМА, тип І (синдром Вердніга-Гоффмана) - тяжкий – маніфестує у віці до 6 міс; пацієнти не здатні сидіти; прогресуючий перебіг. Діагностується у перші дні/тижні життя. У хворої дитини різка гіпотонія м'язів, арефлексія, часті наявні бульбарні розлади. Смерть, як правило, настає до двох років від інтеркурентної інфекції.

- СМА, тип II - проміжний - дебют хвороби до 18 місяців, хронічний прогресуючий перебіг. Пацієнти здатні сидіти, але не можуть стояти та ходити. Поступово настає регрес рухових навичок, згасають сухожилкові рефлекси, з'являються м'язові атрофії, тремор рук, фібриляція язика, тонус м'язів різко знижується. Смертельний кінець настає у віці старше двох років.

- СМА, тип III (синдром Кугельберга-Веландера) - м'який - маніфестація захворювання після 18 місяців; хронічний прогресуючий перебіг. Поступово розвивається м'язова слабкість у проксимальних, а потім і у дистальних відділах кінцівок, наростають м'язові атрофії, пригнічуються сухожилкові рефлекси. Характерні "качача" хода, гіперлордоз поперекового відділу хребта, формування контрактур суглобів. Здатність ходити зберігається до 8-10 років і старше. Пацієнти доживають до дорослого віку.

- СМА, тип IV (початок у дорослому віці).

Діагноз СМА встановлюється на підставі: 1) клінічної картини; 2) даних ЕНМГ (передньороговий тип ураження); 3) молекулярно-генетичного дослідження; 4) біохімічного аналізу крові.

Виявлення в гені SMN1 точкових мутацій, а також діагностика інших форм СМА вимагають проведення інших діагностичних тестів. ДНК-діагностика проводиться з метою виявлення пробанда, хворого на СМА або носія. ДНК-тестування актуальне у випадку, коли генетичне захворювання діагностоване у одного з членів родини та виявлені відповідальні за його розвиток генетичні мутації. Після отримання даної інформації ДНК-тестування може бути проведене з наступною метою: 1) діагностика: визначити, чи є у пробанда певне генетичне захворювання; 2) тест на носійство: визначити, чи є пробанд носієм генетичного захворювання; 3) пренатальне тестування: визначити, чи успадкує дитина генетичне захворювання. Пренатальна діагностика зазвичай проводиться із забором зразка ворсин хоріону (біопсія хоріону) або клітин амніотичної рідин (амніоцентез).

Диференційний діагностика: хвороби мотонейрону, первинний боковий аміосклероз, м`язева дистрофія, уроджені міопатії, хвороби накопичення глікогену, міастенія гравіс, поліомієліт. Важливим є визначення активності креатинкінази сироватки крові: перевищення її норми більше ніж в 10 разів є характерним для міодистрофії та виключає діагноз СМА.

Спеціального лікування не розроблено. Необхідні мультипрофесійний підхід та паліативна допомога для покращення якості життя:

- допомога в пересуванні та самообслуговуванні;

- фіксація корпусу та кінцівок;

- фізіотерапія, ерготерапія, фізична терапія та спеціальні сидіння можуть зменшити розвиток контрактур суглобів та сколіозу. Дихальні вправи.

- респіраторна підтримка, в т.ч. ШВЛ;

- годування через гастростому необхідне при прогресуванні проблем з ковтанням.

Усі члени родини потребують інформаційної, психологічної та соціальної допомоги. Пацієнту зі СМА необхідне спостереження педіатром, неврологом, кардіологом, ортопедом, фізіотерапевтом, спеціалістом паліативної допомоги. Симптоматичне лікування, лікувальне ентеральне харчування та паліативна реабілітація можуть допомогти уповільнити прогресування захворювання та розвиток ускладнень.

Ластівка І.В.

кандидат медичних наук,

доцент кафедри педіатрії та медичної генетики