ДІАГНОСТИКА ТА НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНИХ МЕДИКАМЕНТОЗНИХ ОТРУЄННЯХ У ДІТЕЙ
З огляду на різноманіття лікарських речовин, що знаходяться сьогодні в арсеналі медицини, опис клініки, діагностики та лікування отруєнь ними займе не одну сотню сторінок. Тому розглянемо найбільш поширені медикаментозні отруєння у дітей.
Клонідин (клофелін)
Механізм токсичної дії. Клонідин є антигіпертензивним засобом, який діє на рівні нейрогуморальної регуляції судинного тонусу. Після проходження через гематоенцефалічний бар’єр клонідин селективно стимулює α2-адренорецептори ядер судинного центру довгастого мозку, за рахунок чого гальмує симпатичну імпульсацію з центральної нервової системи, викликаючи вазодилатацію і зниження артеріального тиску. В результаті активації центральних адренорецепторів гальмується звільнення нейромедіаторів (норадреналіну, дофаміну), збуджуючих амінокислот (глутамінової, аспарагінової), що призводить до виникнення седативного ефекту, зниження болю, зниження температури тіла. Одночасно під впливом клонідину підвищуються активність вагальних рефлексів і вплив блукаючого нерва на діяльність серця; підвищується звільнення ендогенних опіатів (енкефалінів, ендорфінів), що може стати причиною пригнічення дихання і подальшого зниження артеріального тиску, так як ендорфіни гальмують звільнення катехоламінів з мозкового шару наднирників.
Таким чином, токсичні ефекти клонідину проявляються в дії на ЦНС (седація аж до коми), серцево-судинну систему (гіпотензія, аритмія), дихання (брадіпное аж до апное), обмін речовин (гіпоглікемія, гіперкаліємія). Токсичні дози для дітей - 0,025-0,07 мг/кг. Препарат високо ліпофільний, тому при прийомі всередину всмоктується повністю протягом 45 хвилин. Біодоступність його наближається до 100%. Період напіввиведення становить 5-13 годин.
Клінічна картина отруєння. При збереженій свідомості мають місце скарги на різку слабкість, головний біль, тяжкість в голові, порушення зору. У більшості випадків реєструють сопор, рідше – кому, що з'являються через 30-60 хвилин після прийому препарату і зберігаються до 24-36 годин. Помітні міоз зі збереженою фотореакцією, сухість слизових оболонок, транзиторний гіпергідроз, холодні шкірні покриви, гіпотермія, зниження перистальтики кишечника. Брадикардія, артеріальна гіпотензія, ослаблення звучності серцевих тонів розвиваються протягом перших трьох годин після прийому отрути і зберігаються 15-96 годин. Виражена депресія дихання у вигляді брадіпное у дітей може призводити до розвитку апное. При цьому фіксується гіпоксемія без гіперкапнії. У крові часто визначають гіпоглікемію, іноді – транзиторну гіперкаліємію.
Лікувальна тактика. Оскільки можлива зупинка дихання, першочерговими заходами є забезпечення адекватного дихання дитини, киснева підтримка, введення повітроводу або інтубація трахеї. На догоспітальному етапі для підвищення артеріального тиску практикують введення преднізолону (2-3 мг/кг). Цей захід емпіричний, хоча і дієвий, він дозволяє підтримувати рівень артеріального тиску у дитини до її надходження в стаціонар.
Зондове промивання шлунка проводять, якщо дитина знаходиться у свідомості, при розвитку коми – тільки після інтубації трахеї. Вважається, що після 4 і більше годин промивання шлунка неефективно, так як клонідин швидко всмоктується в кров. Після закінчення промивання проводять ентеросорбцію, призначають сольове проносне.
Метою призначення антагоністів є усунення брадикардії, нормалізації артеріального тиску, відновлення свідомості. Використовують нтагоністи клонідину: налоксон, атропін, метоклопрамід. Налоксон призначають з діагностичною метою при будь-яких отруєннях, що проявляються пригніченням дихання, ЦНС, вузькими зіницями. Якщо є отруєння морфіном або препаратом його групи, то внутрішньовенне ведення 0,1 мг/кг налоксону призведе до усунення всіх названих симптомів. При відсутності такого ефекту слід думати про отруєння іншою речовиною центральної дії. При отруєнні клонідином налоксон спричиняє невеликий ефект, пов'язаний з усуненням впливу ендогенних ендорфінів.
Атропін – М-холінолітик, який ліквідує кардіодепресивний ефект клонідину, але ніяк не усуває центральний ефект отрути. Таким чином, активація гемодинаміки не супроводжується «пробудженням» хворих. Можливо болюсне внутрішньовенне введення атропіну в дозі 0,01-0,03 мг/кг до 6-8 разів на добу. Однак короткочасність його дії диктує необхідність постійної інфузії зі швидкістю 0,1-0,3 мкг/кг в хвилину.
Введення метоклопраміду (церукал) усуває депримуючий дію отрути і збільшує показники гемодинаміки. Препарат вводять внутрішньовенно болюсно в дозі 0,5 мг/кг, а потім по 0,25 мг/кг в 400 мл 5% розчину глюкози зі швидкістю 1-2 мл/хв. Слід пам'ятати про потенційні побічні ефектах метоклопраміду у вигляді екстрапірамідних порушень.
Інфузійна терапія проводиться теплими глюкозо-сольовими розчинами в добовому об’ємі 50-100 мл/кг. З урахуванням рН клонідину (8,2) доцільно додати в інфузійні середовища аскорбінову кислоту в дозі 10 мг/кг.
Симптоматичним засобом при отруєнні клонідином є допмін, доза якого залежить від стану гемодинаміки. Одним з лікувальних заходів є зігрівання дитини. З огляду на високий обсяг розподілу препарату, екстракорпоральні методи детоксикації не є ефективними при лікуванні отруєнь клонідином. Моніторинг в токсикогенну фазу отруєння включає контроль стану дихання, гемодинаміки, рівня свідомості, обсягу діурезу. З урахуванням тривалого виведення клонідину спостереження за дитиною продовжують протягом 24 годин після відновлення адекватного дихання і гемодинаміки. Соматогенна фаза протікає без особливостей. Профілактикою можливих в подальшому когнітивних порушень є раннє відновлення нормального рівня свідомості в токсикогенній фазі.
Антидепресанти
(меліпрамін, амітриптилін, тизерцин)
Механізм токсичної дії. В основі дії антидепресантів лежить блокада зворотного захоплення норадреналіну, серотоніну і частково дофаміну. Основні токсичні ефекти обумовлені антихолінергічною дією за рахунок блокади центральних М-холінореактивних систем; мембранотоксичним ефектом на клітини міокарда та печінки; прямою токсичною дією на провідну систему серця; при короткій експозиції - адреностимулюючою активністю, при тривалій експозиції – α-адреноблокуючою дією. Потенційно небезпечними дозами для дітей вважають 10-20 мг/кг. За даними Всесвітньої асоціації токсикологічних центрів, гострі отруєння антидепресантами є найбільш небезпечними, формують високу летальність, яка становить до 26% від загального числа всіх отруєнь.
Клінічна картина отруєння. Характерні три основні симптомокомплекси: центральні порушення (антихолінергічний синдром); порушення функції серцево-судинної системи (гіпотензивні та гіпертензивні реакції, аритмії, блокади); судомний синдром по типу епілептичних нападів. Симптоми отруєння виникають через 2-3 години після прийому антидепресантів.
Раннім і домінуючим протягом всього періоду інтоксикації є антихолінергічний синдром, який включає в себе порушення свідомості аж до коми, сухість шкіри і слизових оболонок, мідріаз, тахікардію, відсутність перистальтики кишечника, затримку сечовиділення. Часто реєструються міоклонуси стоп. Розвиваються психовегетативні і психовестибулярні розлади («руйнуються» стіни, «перевертається» ліжко), метаморфопсії (порушення схеми тіла). Порушення функції серцево-судинної системи проявляється порушенням провідності міокарда, розвитком аритмій, гіпертензією (в ранній фазі отруєння, в перші 8 годин) і гіпотензією (в пізній фазі отруєння, через 9-12 годин). Судомний синдром може проявлятися розвитком одиничних і серійних нападів. Вкрай небезпечним і прогностично несприятливим вважається поєднання антихолінергічного і судомного синдромів, навіть при відсутності порушень ритму серця. Таке поєднання призводить до порушення терморегуляції і є основою для гіпертермії, результатом якої є пошкодження мозку, рабдоміоліз, ниркова недостатність і смерть.
Лікування отруєнь антидепресантами. Здійснюється шляхом забезпечення адекватного дихання, купування судомного синдрому, нормалізації гемодинаміки, боротьби з гіпертермією і аритмією. Багато в чому цього досягають завдяки застосуванню антагоністів.
Видалення отрути проводиться за допомогою зондового промивання шлунка, після закінчення якого проводять ентеросорбцію і призначають проносні.
При антихолінергічному синдромі препаратом вибору є аміностигмін, який вводять внутрішньовенно повільно з розрахунку 0,01-0,02 мг/кг в 5% розчині глюкози. Зазвичай ефект розвивається через 2-5 хвилин. Повторні введення в тій же дозі можливі через 15-20 хвилин. Але в разі якщо комплекс QRS перевищує 0,12 с, аміностигмін вводити не можна, так як його призначення може спровокувати розвиток фібриляції і зупинку серця. У такій ситуації використовують специфічний антагоніст – натрію гідрокарбонат, що викликає алкалоз, при якому антидепресанти зв'язуються з білками крові і в меншій мірі проникають в тканини. Вводять препарат внутрішньовенно повільно з розрахунку 1-2 мекв/кг. Повторні введення можливі кожні 15 хвилин до тих пір, поки рН сечі не досягне рівня 7,45-7,55. Функціональним антагоністом антидепресантів є рибоксин (20 мг/кг), який підвищує безпечність застосування аміностигміна при широкому комплексі QRS, так і тривалість його дії. При розвитку судомного синдрому призначають діазепам (реланіум, сибазон, седуксен) в дозі 0,2-0,5 мг/кг, при необхідності комбінуючи його з оксибутиратом натрію, який вводять в дозі 100-150 мг/кг. При відсутності ефекту показано введення міорелаксантів і переведення хворого на керовану штучну вентиляцію легенів. У разі вираженої гіпотензії внутрішньовенно вводять дофамін з розрахунку 10-15 мкг/кг в хвилину або норадреналін в дозі 0,1-0,4 мкг/кг в хвилину, проводять інфузійну терапію ізотонічними глюкозо-сольовими розчинами.
Для попередження пневмонії на тлі застійних явищ в легенях і гіповентиляції корисно раннє призначення антибіотиків. Підвищене накопичення антидепресантів в тканинах мозку, печінки, міокарда пояснює малу ефективність форсованого діурезу та гемодіалізу. У той же час гемосорбція з використанням сучасних сорбентів дозволяє ефективно видаляти білок-зв’язані токсини, до яких відносяться антидепресанти. Моніторинг в токсикогенну фазу отруєння включає контроль стану гемодинаміки з обов’язковим електрокардіографічним дослідженням, рівня свідомості, кислотно-лужного стану. У соматогенну фазу проводять лікування ускладнень: пневмонії, токсичної астенії, когнітивних порушень.
Нейролептики
(аміназин, тизерцин)
Механізм токсичної дії. Препарати володіють адренолітичним, симпатолітичним, холінолітичним, антисеротоніновим і в меншій мірі антигістаміновим ефектами, тому блокують проведення імпульсів у вагальній системі. До того ж ці речовини здатні пригнічувати енергетичний обмін в тканинах, пригнічуючи ферменти дихального ланцюга. Такий багатогранний вплив на медіаторні системи проявляється порушенням роботи багатьох функціональних систем організму. При отруєннях середнього ступеня тяжкості реєструється антихолінергічний синдром, при подальшому розвитку інтоксикації формується α-адренолітичний синдром, який переходить в екзотоксичний шок. Токсичними для дітей вважаються дози аміназину 1 мг/кг, смертельними – 15 мг/кг.
Клінічна картина отруєння. Зазвичай отруєння розвивається лише через 6 годин, а іноді і через 30 годин після прийому таблеток. У випадках надходження дуже великих доз можливо більш швидкий початок токсикогенної фази. Оскільки аміназин і його аналоги володіють місцевоподразнюючою дією, характерна поява на початку отруєння відчуття важкості в епігастральній ділянці, нудоти і блювання. Надалі блювотний рефлекс пригнічується і викликати блювання не вдається навіть спеціальними засобами.
При отруєнні легкого ступеня основними симптомами є апатія і млявість дитини. Тонус скелетних м’язів знижений, хода порушена. Через деякий час можуть виникати неспокій, плаксивість, з’являється реакція збудження на гучні звуки, світло, дотик. Надалі спостерігається тривалий сон. Характерна сухість слизових оболонок і шкіри.
Для отруєння середньої тяжкості характерним є розвиток пригнічення нервової системи, на тлі якого з’являються ознаки антихолінергічного синдрому (порушення свідомості, сухість шкіри і слизових оболонок, мідріаз, тахікардія, відсутність перистальтики кишечника, затримка сечовиділення). Можуть з’явитися патологічні рефлекси, м'язова дистонія. В результаті прямого токсичного впливу препаратів страждає міокард, що проявляється у вигляді інверсії зубця Т, зміщення лінії ST, появи додаткових зубців на електрокардіограмі. Іноді виникають екстрасистолія, атріо-вентрикулярна блокада. Характерна лейкопенія, враховуючи виражену імуносупресивну дію препаратів, що супроводжується розвитком агранулоцитозу.
Отруєння тяжкого ступеня характеризується розвитком коми, що супроводжується порушенням ритму і глибини дихання, зниженням артеріального тиску, частим пульсом слабкого наповнення. Бліда шкіра покрита холодним липким потом. Часто виникають судоми тонічного і клонічного характеру. Смерть настає в результаті паралічу дихального центру або серцево-судинної недостатності.
Лікування отруєнь нейролептиками. Стабілізація стану хворого досягається шляхом забезпечення адекватного дихання аж до проведення штучної вентиляції легенів, стабілізації артеріального тиску.
Видалення отрути здійснюється за допомогою зондового промивання шлунка, після закінчення якого проводять ентеросорбцію і призначають проносні.
При розвитку антихолінергічного синдрому внутрішньовенно повільно вводять аміностигмін з розрахунку 0,01-0,02 мг/кг в 5% розчині глюкози. Повторні введення в тій же дозі можливі через 15-20 хвилин. Знижує ризик розвитку антихолінергічного синдрому рибоксин, який вводять внутрішньовенно болюсно в дозі 20 мг/кг (насичення), потім в такій же дозі протягом однієї години. При розвитку судомного синдрому призначають діазепам (реланіум, сибазон, седуксен) в дозі 0,2-0,5 мг/кг, при необхідності комбінуючи з оксибутиратом натрію, який вводять в дозі 100-150 мг/кг. У разі вираженої гіпотензії внутрішньовенно вводять дофамін з розрахунку 10-15 мкг/кг в хвилину або норадреналін в дозі 0,1-0,4 мкг/кг в хвилину. Препаратом-коректором, який пришвидшує біотрансформацію нейролептиків, є вітамін В12, який вводять 2-3 рази на добу.
Інфузійна терапія проводиться ізотонічними глюкозо-сольовими розчинами під контролем артеріального і центрального венозного тиску. Ефективною також є гемосорбція.
Для попередження пневмонії на тлі застійних явищ в легенях і гіповентиляції корисно раннє призначення антибіотиків. Моніторинг в токсикогенну фазу отруєння включає оцінку глибини порушення свідомості, контроль стану гемодинаміки. У соматогенну фазу проводять лікування ускладнень: пневмонії, токсичної астенії, контролюють картину крові у зв’язку з можливістю розвитку агранулоцитозу.
Протиепілептичні засоби
(дифенін, финлепсин, карбамазепін, депакін)
Механізм токсичної дії. Різні протиепілептичні засоби характеризуються неоднаковим механізмом дії. Вони можуть блокувати потенціал-залежні натрієві канали нейронів, кардіоміоцитів і інших клітин (дифенін), тим самим знижувати частоту їх відкриття; взаємодіяти з ГАМК-ергічними рецепторами (карбамазепін); пригнічувати активність ГАМК-трансамінази, збільшуючи рівень ГАМК в нервової тканини (вальпроати). При прийомі токсичних доз відбувається інтенсивний розподіл препаратів в організмі, залучення великої кількості мембранних утворень в зону їх дії. У результаті формується мембранотоксичний ефект, порушується перенесення натрію, кальцію через мембрани різних систем, змінюються структурно-функціональні взаємини в ГАМК-ергічнихх синапсах. З цим і пов'язані порушення рухової активності (міоклонус, опістотонус), агресивність постраждалих.
Клінічна картина отруєння дифеніном. При отруєнні легкого ступеня: запаморочення, атаксія, офтальмоплегія, дизартрія, ністагм. Можуть бути блювання, помірне короткочасне підвищення температури тіла, порушення ковтання, світлобоязнь. Часто спостерігається мідріаз. У дітей раннього віку можуть бути судоми.
Для отруєння середньої тяжкості характерні пригнічення свідомості, сонливість, але сон можна перервати больовим подразником. Синдром пригнічення переривається епізодами галюцинацій, порушенням рухової активності по типу хореоатетозу. Звертає на себе увагу підвищення глибоких сухожильних рефлексів. Характерно зниження артеріального тиску.
При отруєнні тяжкого ступеня хворий в комі, спостерігаються виражена артеріальна гіпотензія, тахікардія, серцева аритмія. Смерть настає від паралічу серцево-судинного і дихального центрів.
Клінічна картина отруєння карбамазепіном. При отруєнні легкого ступеня : нудота, блювання, запаморочення, атаксія, мідріаз, гіпотермія, помірна гіпотензія. При малому часу експозиції (2-3 години) реєструється короткочасна брадикардія.
Для отруєння середньої тяжкості характерні пригнічення свідомості, антихолінергічний синдром, галюцинації, олігурія. Остання пов’язана зі збільшенням секреції антидіуретичного гормону. Можуть виникати екстрапірамідні порушення.
При отруєнні тяжкого ступеня хворий в комі, спостерігаються артеріальна гіпотензія, гіповентиляція і гіпотермія. Структурна подібність карбамазепіну з трициклічними антидепресантами пояснює їх схожий кардіотоксичний ефект. Найбільш часта форма порушень серцевого ритму – блокада ніжок пучка Гіса. Можуть бути судоми, навіть опістотонус. Смерть розвивається від аритмії, серцево-судинної недостатності.
Клінічна картина отруєння вальпроатами. Токсигенна фаза отруєння зазвичай виникає через 2-8 годин після прийому препарату і характеризується пригніченням функції печінки і панкреатитом, токсичною енцефалопатією, екстрапірамідними порушеннями.
Лікування отруєнь проти епілептичними препаратами. Стабілізація стану хворого досягається шляхом забезпечення прохідності дихальних шляхів, адекватного дихання аж до штучної вентиляції легенів; купування судомного синдрому; нормалізації гемодинаміки (інфузії глюкозо-сольових розчинів, норадреналін при гіпотензії), боротьби з аритмією. З огляду на значну кишково-печінкову рециркуляцію отрут, проводять багаторазове зондове промивання шлунка з ентеросорбцією і проносними засобами.
Активно використовуються гемосорбція і гемодіаліз, так як екстракція навіть малої вільної фракції отрути може виявитися сприятливим, тим більше що специфічних антагоністів немає.
Слід пам'ятати, що деякі лікарські речовини, що володіють високим ступенем зв’язування з білками крові, здатні витісняти протиепілептичні препарати з утвореної сполуки і збільшувати їх токсичну дію. Тому не можна призначати нестероїдні протизапальні препарати, верапаміл, сульфаніламіди, тіазиди. Моніторинг в токсикогенну фазу отруєння включає оцінку глибини порушення свідомості, контроль стану гемодинаміки, електрокардіограми, рівня глікемії, печінкових трансаміназ. Оскільки багато сполук даної групи препаратів є імуносупресорами, в соматогенну фазу проводять лікування пневмонії, стоматиту, а також ускладнень з боку ЦНС, якщо такі є.
Парацетамол
(калпол, мілістан, панадол, цефекон, еффералган)
Механізм токсичної дії. Для метаболізму препарату в печінці потрібна достатня кількість глутатіону. Передозування парацетамолу веде до виснаження запасів глутатіону, в результаті чого зростає вироблення проміжного продукту обміну, який зв'язується з гепатоцитами і викликає центролобулярний некроз печінки. Причиною некрозу нирок може бути пара-амінофенол – метаболіт парацетамолу, що утворюється при його дезацетилюванні.
Інтоксикація розвивається при разовому прийомі парацетамолу в дозі 140 мг/кг (в 10 раз більшою, ніж терапевтична – 10-15 мг/кг), але може також відзначатися після повторних прийомів меншої кількості – по 20-30 мг/кг за один раз при досягненні добової дози 160 мг/кг (це приблизно в 2 рази перевищує терапевтичну).
Клінічна картина отруєння. Виділяють кілька стадій отруєння парацетамолом:
- Стадія I (30 хвилин – 24 години після прийому препарату) : симптоми нерідко відсутні, в деяких випадках відзначаються нудота, блювання, профузне потовиділення, блідість;
- Стадія II (24 – 48 годин після прийому) : нудота, блювання, біль у правому верхньому квадранті живота, підвищення рівня печінкових трансаміназ, білірубіну, лужної фосфатази;
- Стадія III (72 – 96 годин після прийому) : фульмінантна печінкова недостатність з розвитком жовтяниці, тромбоцитопенія, подовження протромбінового часу, печінкова енцефалопатія. Також можуть спостерігатися ниркова недостатність і кардіоміопатія. Але навіть при тяжкому ураженні печінки летальність при отруєнні парацетамолом не перевищує 0,5%. Прогноз більш сприятливий для дітей молодше 6 років, так як у них переважає не глюкуронідний, а сульфатний шлях біотрансформації препарату.
Лікування отруєнь парацетамолом. Видалення отрути досягається шляхом зондового промивання шлунка, після закінчення якого проводять ентеросорбцію і призначають проносні.
Найбільш ефективним методом лікування хворих з отруєнням парацетамолом є застосування N-ацетилцистеїну (ацетилцистеїн, АЦЦ, флуімуцил), який поповнює виснажені запаси глутатіону в печінці, а також діє як антиоксидант, що допомагає боротися з уже існуючими ураженнями печінки. Краще використовувати N-ацетилцистеїн в перші 8 годин після отруєння, хоча навіть більш пізнє його введення приносить користь. Стартову дозу препарату 140 мг/кг хворий отримує через рот у вигляді 5% розчину в газованій воді або соку, потім кожні 4-6 годин перорально вводять по 70 мг/кг (можна до 17 доз). Добове дозування N-ацетилцистеїну не повинна перевищувати 420 мг/кг.
Моніторинг отруєння включає клінічні аналізи крові і сечі, контроль рівня печінкових транс аміназ, білірубіну, лужної фосфатази, протромбінового часу, сечовини, креатиніну.
Саліцилати
(аспекард, аспірин, ацелізин, ацетилсаліцилова кислота, цитрамон)
Механізм токсичної дії. Саліцилати роз’єднують окислювальне фосфорилювання і вироблення енергетичного субстрату аденозин-трифосфату. Метаболічні наслідки цього – гіпертермія, метаболічний ацидоз, посилена утилізація глюкози, розпад жирних кислот, підвищення втрати вільної води. Також саліцилати безпосередньо стимулюють дихальний центр, що викликає прискорене дихання і респіраторний алкалоз; перешкоджають агрегації тромбоцитів; підвищують проникність судинної стінки; безпосередньо шкідлива дію на нирки і печінку. Токсична доза ацетилсаліцилової кислоти для дітей – 100-150 мг/кг.
Клінічна картина отруєння. Початковими симптомами отруєння зазвичай є блювання, збудження і тахіпное. Ця фаза може тривати до 12 годин у підлітків, але вона дуже коротка у дітей молодше 5 років. В подальшому на тлі наростання метаболічного ацидозу та респіраторного алкалозу з’являються порушення свідомості аж до коми, галюцинаторний і судомний синдроми, стійка гіпертермія, прогресують порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу (петехії на шкірі, носові, шлункові, кишкові кровотечі), виникають гіперглікемія, преренальна азотемія, підвищення рівня печінкових ферментів. Смерть може наступити в результаті набряку головного мозку, циркуляторного колапсу, некардіогенного набряку легенів.
Лікування отруєнь саліцилатами. Видалення отрути досягається шляхом зондового промивання шлунка, після закінчення якого проводять ентеросорбцію і призначають проносні засоби. Внутрішньовенно повільно протягом 5-10 хвилин вводять натрію гідрокарбонат з розрахунку 1-2 мекв/кг. Повторні введення можливі кожні 15 хвилин до тих пір, поки рН сечі не досягне рівня 7,45.
Активно використовується ранній гемодіаліз. Показами до нього є високий рівень саліцилатів в крові (більше 100 мг/дл) і клінічні ознаки тяжкого отруєння ними; ниркова недостатність; некардіогенний набряк легень; зберігається, незважаючи на проведене лікування, метаболічний ацидоз і порушення електролітного балансу.
При розвитку кровоточивості парентерально вводять препарати вітаміну К (вікасол). Проведення інфузійної терапії в режимі форсованого діурезу нераціонально, так як може спровокувати розвиток набряку легень. Моніторинг отруєння включає контроль діурезу, електрокардіограму, вимірювання центрального венозного тиску, параметрів кислотно-лужного стану, рівня калію та натрію, коагулограми, загального аналізу крові і сечі.
Антигістамінні засоби
(димедрол, піпольфен, супрастин, тавегіл)
Механізм токсичної дії. Зазначені антигістамінні засоби, вони ж Н1-літики, першого покоління проникають через гематоенцефалічний бар’єр і втручаються в кінетику і ефекти багатьох медіаторів ЦНС. Крім блокування Н1-рецепторів викликають протисеротоніновий, холінолітичний ефекти, підвищують активність дофаміну. Токсичними для дітей перших років життя вважаються дози димедролу та піпольфену близько 100-150 мг.
Клінічна картина отруєння. Основним в клініці отруєння є порушення функції ЦНС, що виявляється в одних випадках початковим психомоторним збудженням, а в інших – появою млявості, сонливості зі зниженням м’язового тонусу, сухожильних рефлексів. В обох випадках можливе виникнення гіперкінезів або тоніко-клонічних судом. Також в обох випадках відзначаються порушення психіки – від втрати орієнтації до галюцинацій і марення.
При помірному ступені отруєння антигістамінними препаратами розвивається повна картина антихолінергічного синдрому: збудження, галюцинації, судомні напади; сухість шкіри і слизових оболонок, гіперемія і підвищення температури тіла; розширення зіниць, тахікардія, гіпертонія і аритмії («Mad as a hatter, hot as a hare, dry as a bone, red as a beet» – «Божевільний, як Капелюшник, гарячий, як заєць, сухий, як лист, червоний, як буряк »). До речі, образний вислів «божевільний Капелюшник» має на увазі енцефалопатію, характерну для хронічного отруєння ртуттю, яке розвивалося у майстрів капелюшних справ, які використовували у виробництві фетру металеву ртуть.
У міру поглиблення ступеня отруєння при переході потерпілого в коматозний стан превалює β-адренолітичний синдром: тахікардія, зниження артеріального тиску, мідріаз, важка м’язова гіпотонія. На тлі прогресування серцево-судинної недостатності може наступити летальний результат.
Лікування отруєнь антигістамінними препаратами. Стабілізація стану хворого досягається шляхом забезпечення адекватного дихання, купування судомного синдрому, нормалізації гемодинаміки. Видалення отрути досягається шляхом зондового промивання шлунка, після закінчення якого проводять ентеросорбцію і призначають проносні. При розвитку антихолінергічного синдрому внутрішньовенно повільно вводять аміностигмін із розрахунку 0,01-0,02 мг/кг в 5% розчині глюкози. Повторні введення в тій же дозі можливі через 15-20 хвилин. До неконкурентних антагоністів відносяться антихолінестеразні препарати. Перевагою серед них володіє галантамін (нівалін), який на відміну від неостигміну (прозерин) добре проникає через гематоенцефалічний бар’єр. Вводять галантамін внутрішньовенно до 3 разів на добу в разовій дозі для дітей у віці 1-2 років – 1-2 мг, 3-5 років – 1,5-3 мг, 6-8 років – 2-5 мг, 9-11 років – 3-8 мг, 12-15 років – 5-10 мг. Знижує ризик розвитку антихолінергічного синдрому рибоксин, який вводять внутрішньовенно болюсно в дозі 20 мг/кг (насичення), потім в такій же дозі протягом однієї години. При розвитку судомного синдрому призначають діазепам (реланіум, сибазон, седуксен) в дозі 0,2-0,5 мг/кг, при необхідності комбінуючи з оксибутиратом натрію, який вводять внутрішньовенно повільно в дозі 100-150 мг/кг. У разі розвитку β-адренолітичного синдрому використовують норадреналін в дозі 0,1-0,4 мкг/кг в хвилину.
Інфузійна терапія проводиться ізотонічними глюкозо-сольовими розчинами в режимі форсованого діурезу з обов’язковим контролем електролітного балансу (при тяжких отруєннях – протягом 2-3 діб).
Найбільш ефективний гемодіаліз. Можливе використання перитонеального діалізу.
З огляду на виражений висушувальний ефект антигістамінних препаратів на слизові оболонки дихальних шляхів, що призводить до порушення реологічних властивостей мокроти, підвищення її в’язкості і до можливості обтурації бронха в'язкої пробкою, для попередження пневмонії корисно раннє призначення антибіотиків широкого спектру дії. Моніторинг отруєння включає контроль психоневрологічного статусу, стану дихання, гемодинаміки, електрокардіограми, об’єму діурезу, рівня калію та натрію, загального аналізу крові і сечі. У соматогенну фазу проводять лікування ускладнень: пневмоній, а також когнітивних порушень, які можуть зберігатися до 15-30 днів після гострого отруєння.
Похідні імідазолу
(галазолин, ксилометазолин, називин,
назол, нокспрей, риназолін, санорін, нафтизин)
Механізм токсичної дії. Похідні імідазолу, α1-адреноміметики, викликають спазм кровоносних судин, бронхоспазм, підвищують скоротливу здатність міокарда, пригнічують діяльність ЦНС, активізують глікогеноліз.
У дітей молодшого віку можливість передозування «невинних» крапель для носа досить велика. Найчастіше це відбувається, якщо перевищується рекомендована частота застосування препарату або використовується стандартний флакон, кінчик якого вводиться в ніздрю, що унеможливлює візуальну оцінку кількості отриманих крапель. Нерідкі ситуації, коли батьки не звертають увагу на концентрацію діючої речовини в препараті і дитина молодшого віку отримує ліки з «дорослою» концентрацією. Слід пам'ятати, що до отруєння може призвести навіть дво- або триразове збільшення терапевтичної дози. Для дітей перших двох років життя 10 мг нафтизину вважається смертельною дозою.
Клінічна картина отруєння. На початкових етапах отруєння характерні неспокій, збудження, нудота, блювання, мідріаз, блідість шкіри, тахікардія, значне підвищення артеріального тиску, задишка. Надалі в тяжких випадках з’являються млявість, сонливість аж до коми, знижується артеріальний тиск, уповільнюється серцевий ритм, шкірні покриви дуже бліді.
Лікування отруєнь похідними імідазол. Стабілізація стану хворого досягається шляхом забезпечення адекватного дихання, нормалізації гемодинаміки.
При вираженій тахікардії і підвищенні артеріального тиску – α-адреноблокатори: пірроксан або фентоламін. Добова доза останнього, що вводиться за 4 прийоми, - 1 мг/кг. Інфузійна терапія проводиться в режимі форсованого діурезу ізотонічними глюкозо-сольовими розчинами.
Андрійчук Денис Романович,
к.мед.н., асистент кафедри педіатрії та медичної генетики,
дитячий анестезіоло