Проблема індивідуального підбору антиконвульсантів у дітей

Дата публікації допису: Aug 22, 2019 3:56:46 PM

За відомою назвою «епілепсія» приховується понад 60 захворювань з різними клінічними проявами. Ознаки епілепсії у дітей, помічені вперше, не на жарт лякають батьків. Поодинокі напади не означають, що дитина страждає на епілепсію. Діагностують захворювання, як правило, в тому випадку, коли є повторюваність принаймні 2-х неспровокованих нападів. Для епілептичного нападу характерні такі риси: спонтанність виникнення; регулярність повторення; стереотипність проявів; короткотривалість; прив’язаність до періоду доби.

Розпізнати епілепсію часом буває досить складно, оскільки її прояви дуже різноманітні. Відомо, що дане захворювання завжди супроводжується судомними нападами, однак у деяких хворих нападів взагалі немає, а прояви епілепсії у новонароджених часто дуже складно відрізнити від звичайної рухової активності дитини. Для початкової стадії епілепсії у дітей до року характерні такі ознаки: різке завмирання; припинення ковтальних рухів; закидання голови; тремтіння повік; «порожній», «відсутній» погляд; повна безконтактність. Після цього наступає втрата свідомості та напад судом, який не завжди супроводжуються мимовільною дефекацією і сечопусканням. Провісниками нападу є підвищена плаксивість, надмірна збудливість, фебрильна температура. Після закінчення нападу немовля не завжди засинає.

Якщо стався напад судом, перш за все, не потрібно хвилюватися – дитині не боляче; потрібно вберегти дитину від додаткових травматичних ушкоджень, покласти її на низьку м’яку кушетку (підлогу) та не залишати до закінчення нападу; необхідно повернути тіло або голову дитини на бік, звільнити шию від тиску одягу; не потрібно нічого класти дитині в ротову порожнину; при необхідності очистити ротову порожнину від блювотних мас та пінистого слизу після закінчення епілептичного нападу.

Лікування епілепсії здійснюється виключно під контролем лікаря. Протисудомний препарат завжди підбирається суворо індивідуально для кожної дитини. Ніякі загальні схеми лікування неприйнятні. Для кожної дитини існує не тільки своя оптимальна доза і режим прийому препарату, а й найкращі поєднання лікарських засобів.

Важливим для призначення адекватного антиконвульсанту є встановлення етіології епілепсії, оскільки потрібно не лише зняти напади, але і, якщо це можливо, усунути саму причину захворювання. До найпоширеніших причин виникнення епілепсій відносять спадкову схильність, вроджені вади розвитку головного мозку, пологові травми, перенесений енцефаліт та/чи менінгіт, черепно-мозкові травми, новоутворення, порушення мозкового кровотоку, метаболічні розлади. Своєчасна патогенетична терапія основного захворювання нерідко є провідною ланкою в лікуванні симптоматичних судом. Лікування рекомендується починати з менших доз препаратів, поступово підвищуючи до повного припинення нападів. Протисудомні засоби протягом доби кожному хворому слід розподіляти індивідуально залежно від часу виникнення нападів.

Сучасні антиконвульсанти досить ефективні. Приблизно в 30% випадків медикаментозне лікування призводить до повного одужання дитини. У більш важких випадках препарати від епілепсії значно знижують частоту і тяжкість нападів. Для ефективного лікування епілепсії потрібно набратися терпіння, оскільки це дуже тривалий процес, який може займати декілька років. Ні в якому разі самостійно не можна відміняти призначений лікарем препарат, змінювати його кратність прийому чи дозу, або замінювати аналогом. Призначення антиконвульсантів – це зважене рішення фахівця, а тому корекція батьками недопустима. Дитина росте і з часом вага її змінюється, тому необхідно постійно звертатися до невролога з метою встановлення адекватності та достатності підібраного препарату, незважаючи навіть на відсутність в цей час судомних нападів.

Механізм дії протиепілептичних засобів може бути зведений до двох основних моментів: пригнічення патологічної гіперактивності нервових клітин в епілептогенному вогнищі та гальмування розповсюдження гіперактивності з епілептогенного вогнища на інші нейрони, що запобігає генералізації збудження та виникненню нападів.

За клінічними показаннями протиепілептичні засоби можна розділити на такі групи:

1. Засоби, що використовуються під час парціальних судом (психомоторні напади): карбамазепін; натрію вальпроат; ламотриджин; габапентин; фенобарбітал; клоназепам; дифенін.

2. Засоби, що використовуються під час генералізованих судом:

1) великі судомні напади: натрію вальпроат; карбамазепін; фенобарбітал; дифенін; ламотриджин;

2) малі напади епілепсії – абсанси: натрію вальпроат; ламотриджин; клоназепам.

3. Засоби, що використовуються під час епілептичного статусу: діазепам; лоразепам; клоназепам; засоби для наркозу (натрію оксибутират, тіопентал натрію).

Особливу уваги потрібно приділити побічним ефектам антиконвульсантів. Дозозалежні ефекти а можна поділити на 3 великі групи:

1) з боку центральної нервової системи (фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін, бензодіазепіни, топірамат);

2) гематологічні (вальпроати, карбамазепін, фенітоїн, фенобарбітал);

3) які ведуть до порушення репродуктивного здоров'я (вальпроати).

Дозозалежні побічні ефекти з боку центральної нервової системи мають найважливіше клінічне значення. Зокрема, фенітоїн та карбамазепін можуть викликати порушення функції стовбура та мозочка, з атаксією, дизартрією, ністагмом, іноді диплопією. Тремор може бути наслідком використання вальпроатів. Парадоксальне психомоторне збудження можливе у дітей, які приймають бензодіазепіни і барбітурати. Когнітивні побічні ефекти можуть спостерігатися при терапії топіраматом, що обмежує доцільність його використання у ранньому дитячому віці. Деякі побічні реакції на протисудомні засоби пов'язані з їх індукуючим впливом на ферменти печінки. Цей ефект найбільш виражений у фенобарбіталу, карбамазепіну та фенітоїну. Індуктори ферментів можуть посилювати виведення препаратів, які призначають одночасно з ними, особливо протисудомних засобів (таких як ламотриджин). Супутні проблеми можуть виникнути у разі посилення метаболізму ендогенних речовин, наприклад, холекальциферолу (вітамін D3), що веде до розвитку рахіту у дітей.

Діти з епілептичними нападами повинні бути повністю соціалізованими: ходити в дитячий садок, вчитися в звичайній школі, отримувати середню спеціальну чи вищу освіту. Дитина з епілепсією не має вважати себе неповноцінною.

Підготувала: к.мед.н., асистент кафедри педіатрії та медичної генетики Хлуновська Л.Ю.